对四岁的丹尼尔·克洛斯死亡的调查发现,医院工作人员没有对他进行完整的医疗检查。他于去年4月2日在伦敦皇家自由音乐厅去世
一名四岁男孩死于败血症,死前一周,他绝望的父母四次将他送往医院。
丹尼尔·克洛斯被送往伦敦卡姆登的皇家自由医院,但三次出院,父母琳达塔·阿鲁希和卡斯特里奥·克洛斯称,医生在第二次和第三次就诊时建议他们给儿子服用卡尔波尔和布洛芬。在第四次就诊时,患有自闭症的丹尼尔因败血症被送进儿童急诊科,几小时后就去世了。
在Poplar验尸法庭进行的一项调查显示,医院工作人员没有对丹尼尔进行完整的医疗检查,丹尼尔于去年4月2日去世。高级验尸官玛丽·哈塞尔(Mary Hassell)在调查中给出了叙述决定,并发表了上述观察。验尸官说,到丹尼尔第三次去医院时,他的病已经持续了一个星期,但此时他的医疗记录没有得到适当的检查,因此错过了给他开抗生素的机会,而抗生素本来可以挽救他的生命。
周三,坐在伦敦东部Poplar验尸法庭的验尸官还表示,她已经“充分考虑”了丹尼尔的案件中是否存在疏忽,但认为这是不合适的。
(图片来源:Irwin Mitchell / SWNS)
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丹尼尔的家人和几名照顾他的工作人员在审讯中作证。在法庭上宣读的一份声明中,丹尼尔的父亲卡斯特里奥称他患有自闭症的儿子是一个“活泼的男孩”,没有其他健康问题。
3月26日,他和丹尼尔的母亲琳达(Lindita)注意到丹尼尔“喘着气,咳嗽得像吠叫一样”,于是带他去了皇家自由医院急诊室,在那里他被诊断出患有肺部萎缩。声明称,他们于3月30日返回,当时一名医生和护士坚称丹尼尔感染了病毒,并说他应该“回家休息”。
4月1日,在丹尼尔“突然停止饮食”后,父母拨打了111,并在医院预约了分诊,并在下午1点左右看到了他。“我被告知他的胸部很干净,他感染了病毒。我真的很担心,我觉得医生好像一直在告诉我丹尼尔得了病毒,而不是找出真正的问题是什么。”
丹尼尔再次出院后,这个来自伦敦北部肯特镇的家庭在下午4点30分左右回到家,他在他们面前开始“恶化”,鼻子、手和脚都“变紫”,嘴唇开始开裂和发蓝。丹尼尔于4月2日凌晨去世。
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3月31日凌晨3点30分左右,急诊科的急诊医生Shrabhi Agarwal第一次看到丹尼尔。她在审讯中说,丹尼尔看起来“有点不开心”,但并不是临床上的不适,他的胸部“看起来很清晰”。医生在凌晨3点30分左右采集了病毒拭子,大约一小时后,他的体温“恢复正常”。
阿加瓦尔医生说:“因为所有的拭子都是阴性的,丹尼尔感觉好多了,我决定让他们出院。”她在审讯中说,她决定不预约验血,因为“没有相关迹象”。
法庭获悉,丹尼尔在访问期间的最后一次医学观察是在凌晨4点30分,但直到早上8点才出院。验尸官玛丽·哈塞尔(Mary Hassell)问,在病人离开之前再进行一组观察是否是一种好做法,阿加瓦尔回答说:“是的。”当被问及她是否应该要求更多的观察时,她说:“是的,我应该这样做。”
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当哈塞尔问到她是否会采取不同的措施时,阿加瓦尔医生回答说:“事后看来,也许我们本可以更早地让他服用抗生素。那时,我遵循所有的指导方针,所有的协议。我根据自己的检查和发现做出了决定。”
对丹尼尔进行尸检的病理学家Mudhen Al-Adnani医生在调查中说,丹尼尔的左肺“很重”,他患有肺炎。他说丹尼尔的死因是败血症,因为感染已经破坏了他的血液,他说这可能需要“几个小时到几天”才能显示出来。
4月1日上午,丹尼尔在皇家自由医院的分诊护士露西·帕克在审讯中表示,“由于丹尼尔的痛苦”,她无法对他进行全面的观察,并补充说:“根据我设法获得的观察结果,没有立即敲响警钟。”丹尼尔的心率和血压没有被测量或记录。
当哈塞尔问到是什么导致了她的痛苦时,她回答说:“很难说。”当被验尸官问及为什么她没有记录丹尼尔3月26日早些时候去医院的情况时,帕克女士说,“分诊记录上写某些信息的空间有限”,她不相信这是一个错误。
4月1日,儿科顾问Kavita Sumaria医生在上完早班后见到了丹尼尔和他的父亲,因为她注意到丹尼尔已经等了4个小时了。她告诉调查人员,她发现他们俩都在沙发上睡着了,于是叫醒了他们,讨论参加一些考试的事情。
苏玛里亚医生说:“根据我的评估,我认为丹尼尔是一个前一晚情况更糟的孩子,现在开始好转了。”她告诉法庭,她当时并没有意识到这是丹尼尔第三次去医院,她也没有读他的分诊记录。
她说:“我以为我对发生的事情有一个清晰的认识,现在回想起来,显然不是这样的。”验尸官说:“我发现很难理解你在所有这些咨询中的想法。”验尸官说,对证据的一种解释是,这名顾问一直在“一只手被绑在背后”工作,并补充说:“唯一要对半信半疑负责的人是你自己。”
当哈塞尔问到她是否认为当天下午3点半给丹尼尔注射抗生素就能救他的命时,苏玛里亚医生回答说:“我无法量化。”证人告诉法庭,她觉得自己和丹尼尔的父亲之间有“协议”,当她诊断并让男孩出院时,她“可能误解了这一点”。
今天,听证会听取了Gautham Benoy医生的意见,他是一名实习全科医生,在儿科方面没有什么经验。他说,当他在4月1日晚上看到丹尼尔时,他可以看出他是一个“不健康的孩子”。贝诺伊医生承认丹尼尔“可能”患有败血症或“可能处于早期阶段”。
Benoy医生当时在医院工作,当急诊科急症患者的数量不断增加时,他接到了电话。他说,他可以看出丹尼尔是一个身体不适的孩子,眼睛凹陷,嘴唇开裂,看起来很可能严重脱水。
贝诺伊医生还说,他有腹痛,“当我试图给他检查时,他显得非常不安,看起来很痛苦”。他还认为自己可能“有败血症的风险”,需要注意的一些症状包括嗜睡、皮疹、发烧、血压和心率。
贝诺伊医生说,他希望得到顾问的帮助,他说:“我认为他肯定是一个非常不健康的孩子,需要进一步治疗。我认为他需要住院,有败血症的风险。”
贝诺伊博士说:“从这次经历中,我惊讶地发现他的病情恶化得如此之快。我没想到会发生这种事。”他转向丹尼尔的父母,回答了一个问题,即他是否适合和他们说话,以减轻他们的担忧。他告诉他们:“我理解。我对你所经历的一切感到抱歉。”
阿米沙·辛格医生是儿科顾问医生,她一直在忙着给急症室和儿科的病人看病。她在晚上9点到9点15分之间的某个时间看到了丹尼尔,大约在贝诺伊医生看到丹尼尔30分钟后。
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